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自墊醫療費用核退申請書
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日期：2025-06-04
如為勞保職災核退案件有特殊原因者，申請期限為2年內). □4.因緊急傷病於非特約
醫療院所就醫或國外(含大陸地區)就醫者，請詳述經過及原因於”自墊費用原因說明”
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