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日期：2025-05-20
稱謂. 姓名或名稱. 出生年. 月日. 身 分 證 明. 文 件 字 號. 住 居 所 或 營 業 所. 聯絡
電話. 訴願人. 代表人. 代理人. 原行政處分機關. (或應為行政處分之機關). 行政處分書
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