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貳、給付申請書 勞工保險殘廢診斷書 被保險人：張大源(假名) 男 民國五十九年一月 日生 身分證字號：A12371 電話：2929 住址：北縣永和市國中路一0四巷 號 傷病（發病）時間：八十四年七月二十日下午二十二時三十分...
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